病历书写是临床思维、技能操作、人文理念在文字上的体现。医生从具体病例入手，发现问题、提出问题、分析问题、解决问题，从而进一步提升临床思维和综合应用能力。这是医学院校对病历书写的要求。
结合规定和临床需求，医生在写病历时，需要将所涉及的信息进行汇总，在此基础上归纳、综合，丰富的数据可以帮助建立清晰的临床诊断思路，对理解病例资料及做出诊断具有重要价值。通过归纳或综合的逻辑学思维，把临床资料转化为可以进行判断推理的形式。描述这些结果说明了什么问题，或代表什么意义，而不是罗列具体检查结果。
电子病历现在已经打通了各业务系统，为临床提供了完整且丰富的各类信息，已经实现了数据的归集汇总功能。但是分析和总结还是由医生完成，大量数据之间缺乏关联性校验，病历的内涵质量提升尚需要各级医生去检查和督促等等，这些都让临床医生满是抱怨。现有的电子病历系统在功能设计上还是有很多不足，其实质是人脑和电脑在表达上还存在巨大差异。虽然说，当今计算机科学已经取得了巨大进步，但是在思维模式上，计算机更强调通用性，人脑更注重个性表达，这种差异短时间难以拟合。
具体到病历书写环节，电子病历要求能够较好满足管理和数据分析统计要求，却难以很好适应个性化要求；手写病历将不同医生的特点完美呈现，但是在数据共享和利用上却受限。随着人工智能技术发展，未来电脑会更理解人脑思维，那时的系统也就更能贴合医生的工作习惯，电子病历也许会将原有纸质病历的优点呈现。
针对目前电子病历系统现状，提出如下改进建议。
1.系统应该分用户进行数据呈现和提醒
在如今的互联网时代，用户的信息化体验早已经被技术推进到新的高度，以用户为主的web2.0技术早已广泛应用，程序呈现的功能和界面是根据不同用户的需求和习惯所决定的。在临床来说，常规我们按照住院医师、主治医师、主任(副主任)医师三级检诊负责制运行。住院医师负责日常病历书写，电子病历系统除了承担记录和信息汇总角色外，还应该发挥分析和校验的功能，帮助住院医师全面了解病情，提升其临床思维能力；主治医师负责质量管理、病情的决策和临床带教，电子病历系统就应该是其忠实的数字助理，提醒重要事项，避免遗漏和差错发生；主任医师对于电子病历的使用，更多是检查督查、疑难病历决断、会诊、科研数据收集，电子病历就应按此需求进行功能呈现。只有满足了不同用户的需求，才能得到更多认同。
2.系统需以临床视角重构数据采集与共享，完善病历书写逻辑性，使之更符合临床诊断和治疗的特点
在汇总临床资料基础上，运用逻辑思维与系统思维，强化归纳与综合能力，应用排除诊断法或综合诊断法思考可能的诊断并进行鉴别，充分把握一元论、常见病和多发病优先、器质性疾病优先、可治性疾病优先的原则。除主要疾病诊断以外，还需注意伴发病、合并症、并发症的诊断，注意现象和本质、主要表现和次要表现、共性与个性、局部与整体的关系。
现如今，实施电子病历不只是信息科主导的信息化项目，而更应该是医务部门主导的医疗质量提升的信息化项目。在建设中充分体现医务部门的作用，将各科室发动起来，发挥好病历模板的作用，平衡好公共模板和患者病情个性分析这两者之间的关系，通过标准模板减轻住院医师工作量，同时通过适当控制，引导住院医师去分析资料、分析病情，培养临床思维。只有大家共同参与和配合，才能做出一套适合临床需要的病历系统。
3.系统可以嵌入通用人工智能技术，实现逻辑推理及判断
以ChatGPT为代表的通用大模型的出现，加剧了临床对电子病历的新期待。通过不断对话，模型就可以理解用户的需求，进而为其提供满足需求的作品。这个模式让医生产生了强烈共鸣，因为医疗问诊的过程就是这样。这也给产品开发商提供了一个新产品方向，也只有充分应用人工智能技术，电子病历才会更像一个具备临床思维能力的好工具。通用人工智能技术当然是未来发展的方向，也许还需要几年的技术沉淀和积累，目前也可以把对病历数据的利用工作做起来，利用数据来分析住院医师书写病历中的问题，帮助医师调整和优化临床思维。
在医疗信息化行业来说，我认为第一代的标志是计算机取代了手工；第二代的标志是集成平台取代了传统的接口、视图方式；第三代是人工智能特别是通用人工智能技术的应用，我认为才更应该是新一代医疗信息系统的标准特征。
但不管我们用的是第几代系统，把手中的工具用好，把自身的能力提升才是一个互相促进，共同提升的良性发展之路。同时作为用户也需要认识到，技术、业务、管理三者需要不断融合发展进步，不断形成平衡、打破平衡，从而达成自身进化。
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